Форма заявления пациента на имя руководителя медицинской организации о запрете сообщения кому-либо информации о состоянии своего здоровья

Главному врачу МБУЗ «ЦГБ» 
_____________________________ФИО
от___________________________ФИО
проживающего по адресу
__________________________________
__________________________________

В соответствии с законом Российской Федерации от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» запрещаю передавать кому-либо любую информацию о состоянии моего здоровья.

Дата                                                      Подпись

 Форма заявления пациента на имя руководителя медицинской организации о запрете сообщения кому-либо информации о состоянии своего здоровья

                                                                                         Главному врачу МБУЗ «ЦГБ»                                                        
                                                                          _____________________________ФИО
от___________________________ФИО
проживающего по адресу
__________________________________
__________________________________

В соответствии с законом Российской Федерации от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» запрещаю передавать кому-либо любую информацию о состоянии моего здоровья.

Дата                                                      Подпись